河南焦作推进医保精准扶贫托底救助工程纪实

　　——河南省焦作市推进医保精准扶贫托底救助工程纪实

　　本报记者 李朝民

　　决胜深度贫困,这应是临门一脚。

　　河南省焦作市温县祥云镇北贾村建档立卡贫困户李培周,去年曾患急性上消化道出血,就诊于温县人民医院。2017年住院医疗总费用58877.04元,其中合规医疗费用54580.64元。

　　高昂的医疗费用,让李培周家深陷贫困。按照当年报销政策,李培周通过基本医疗保险报销35538.92元,大病保险报销2020.86元,大病补充医保报销7916.69元,民政救助2140.88元。即便如此,他还背债11259.69元。

　　显然,这种办法还不能彻底解决困难群众因病致贫问题。习近平总书记在深度贫困地区脱贫攻坚座谈会上的讲话强调,在深度贫困成因中,需要特别关注因病致贫问题。因病致贫、因病返贫不是个别现象,带有一定普遍性。

　　如何才能破解因病致贫这道难题?焦作市委、市政府顺时顺势,坚持问题导向,通过深入调研,在全国率先实施困难群众大病补充医保工作的基础上,探索实施医保精准扶贫托底救助工程,对建档立卡贫困人口筹集专项财政资金给予重点医保支持。

　　“现在实行医保精准扶贫托底救助工程后,政府又给我报销了6900多块钱。如今老百姓也看得起病了,真心感谢党和政府的好政策。”李培周说。

　　托底救助工程的钱从哪里来?具体如何运作?近日,记者来到了位于河南省西北部的焦作市,对试点县温县、武陟县进行了调查走访。总体上看,焦作市实施的医保精准扶贫托底救助工程,最大亮点就是制度创新,无论对于啃下因病致贫这块硬骨头,还是构建多层次的医疗保障体系,都是一个积极的制度性探索。

　　寻索路径

　　党的十八大以来,焦作市把贫困人口脱贫作为全面建成小康社会的底线任务和标志性指标,全面打响了脱贫攻坚战,脱贫攻坚成绩卓著。

　　尽管如此,但因病致贫问题仍是难啃的硬骨头。2017年,焦作市困难群众有19.5万人,其中建档立卡贫困群众5.92万人(因病致贫群众2.7万人,占建档立卡贫困群众的45.6%)。

　　困难群众包括建档立卡贫困人员、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象等人员。他们本来就很困难,一旦生病尤其是患大病,让原本拮据的生活雪上加霜。在贫困群众中,作为政府最应托底保障的是因病致贫人员和丧失劳动能力人员。

　　怎么办?焦作市坚持政府主导,出台一系列政策措施,着力缓解“因病致贫、因病返贫”问题。2014年,焦作市在全省率先建立了困难群众商业保险医疗救助制度。2015年,为了更好地完善医保体系,同时与脱贫攻坚相结合,焦作市对原有制度进行了创新提升,探索实施了困难群众大病补充医疗保险制度。

　　2016年1月7日,时任河南省委副书记、省长谢伏瞻对焦作开展困难群众大病补充医疗保险工作作出批示:“积极探索,把这项工作与精准扶贫结合起来,力争走出一条利用商业保险功能、发挥政府作用、为因病致贫群众解困的可持续的路子。”

　　2016年12月24日,河南省政府发文,决定在全省推广焦作开展困难群众大病补充医疗保险工作的做法经验,并将其确定为2017年度河南省十件重点民生实事的第一件,由人社部门牵头办理。

　　2018年1月12日,河南省人民政府新闻办公室召开新闻发布会透露,截至2017年12月底,全省共有860万困难群众进入大病补充保险数据库,70.76万人次享受大病补充医疗保险待遇,有效减轻了困难群众医疗负担,有力助推了脱贫攻坚。

　　尽管大病补充医保成效显著,但敢为人先的焦作并不满足于此,将困难群众大病补充医保进一步向下延伸,于2017年7月1日起,在温县、武陟县开展医保精准扶贫托底救助工程试点。2018年1月1日起,医保精准扶贫托底救助工程在全市推广。

　　托底救助工程主要内容包括:范围上,对参加焦作市城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人员(简称“医保精准扶贫对象”)进行托底救助;程序上,患病贫困群众的医疗费用,先经基本医保、大病保险、大病补充医保报销后,再给予民政医疗救助、慈善医疗救助、医保托底救助;标准上,实行合规医疗费用全额报销,比如门诊治疗符合省市规定的34种重特大疾病和重症慢性病的,在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院的个人负担的住院合规费用,等等。方式上,医保托底救助待遇,实行一季度一结算,由县乡村三级干部送钱上门或打至银行卡上。

　　焦作市委副书记、市长徐衣显说:“我们坚决贯彻落实党的十九大关于社会保障‘兜底线、织密网、建机制’的要求,结合焦作扶贫工作实际,按照‘尽力而为、量力而行’的原则,花小钱办大事、办实事,切实把钱用在最急需、最紧迫的困难群众身上,真正把钱用在刀刃上,实施医保精准扶贫托底救助工程,目的就是进一步完善困难群众医疗救助体系,一定托起困难群众‘两不愁、三保障’的底线,真正让困难群众看得起、看得上、看得好病,必须做到小康路上不落一人。”

　　目前,焦作探索构筑了“三重医保”(基本医保+大病保险+困难群众大病补充医保)与“三重救助”(民政救助+慈善救助+医保精准扶贫托底救助)相衔接的长效机制,为困难群众撑起了一把由政府和市场共同担当的医保扶贫“保护伞”。

　　九分落实

　　“一分部署,九分落实。”综合温县、武陟县试点情况看,他们遵循统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径,重点解决了四个问题,即资金筹集、运行机制、精准服务、医疗管控。

　　在医保精准扶贫托底救助这张考卷上,“钱从哪里来”是必答题,同样也是一道难度不小的题。究竟如何破题?焦作市给出了解题思路,即市、县两级政府按人均不低于140元的标准筹集医保精准扶贫资金。资金不足或结余,及时调整筹集标准或由县级财政对资金不足部分予以补足,从制度上给困难群众看病就医提供资金保障。

　　钱有了,医保托底救助工作如何运行?焦作市人力资源和社会保障局局长韩明华介绍,为推进这项工作的具体实施,焦作市探索实行了“政府主导、人社牵头、部门协作、商业经办、联合监管”的运作模式。在保障对象上,贫困群众只有参加了基本医疗保险,才能享受一系列的医保托底救助待遇。为此,人社与扶贫等部门联合,组织人员入户走访调查,分类施策促进参保,并一季度精准识别、调整一次。目前,全市贫困群众医保参保率达到100%。

　　在资金使用上,焦作采取政府与市场相结合的办法,即政府主导进行招投标,选定商业保险机构承办,人社、财政、审计等部门进行资金监管。中国人保健康焦作公司作为主要承办机构之一,该公司负责人孔晋锁介绍,市财政部门将市、县两级筹集的医保精准扶贫资金,一次性转入承办的中国人保健康焦作公司账户。除去用于患者实际支付费用、中国人保健康焦作公司运营费用(总筹资额的3%),剩余资金转入财政专户,累计结转使用。

　　如果一个年度内理赔支出超出筹资额,怎么办?双方合同约定,3%(含)以内部分由中国人保健康焦作公司承担,3%以外部分使用累计结余资金进行补充,不足部分经焦作市政府批准后给予补贴或对投保标准进行调整。对于由商业保险公司自身原因造成的多赔或者超赔,相应支出由商业保险公司承担。

　　在具体经办上,风险共担机制建立后,接下来就是怎样优化服务。针对过去医保精准扶贫对象住院垫付负担重、结算支付效率低等问题,焦作综合施策,多部门联动建立医疗保险“一站式”即时结算服务工作机制,参保贫困群众在市、县、乡三级定点医疗机构住院治疗费用全部实行即时结算,有效解决个人垫资和跑腿报销等问题。

　　同时,焦作还建立了河南省首家市级异地就医结算平台,参保人员可持保障卡在全市范围内刷卡就医购药,实现市域内、省内和全国异地就医即时结算,较好地解决了参保人员异地就医医疗费用报销周期长、资金垫付多、往返报销不方便的问题。

　　针对医保经办机构编制有限、人手不足的问题,中国人保健康焦作公司充分发挥专业优势,放大保障效应,使有限资金最大限度地发挥作用,真正实现政府主导、商业运作、管办分开、政事分开。目前,商业保险机构在市县各级医保经办机构服务大厅均设立服务窗口,与当地医保机构联合办公,提供便民服务。

　　面对合规医疗费用托底报销,群众在点赞的同时,也心存疑虑,比如“如何控制不合理医疗费用?”对此,焦作已有筹谋,打出一套监督“组合拳”,利用中国人保健康焦作公司的专业优势,开展以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理。同时,通过建立医疗保险阳光智能审核系统,实现住院就诊全过程监管。

　　一举多赢

　　扶贫干部普遍认为,医保精准扶贫托底救助工程,是继实施困难群众大病补充医疗保险后、破解困难群众因病致贫返贫问题的治本之策,让重病贫困人口和贫困家庭重新树立信心、燃起对生活的希望,对决胜扶贫攻坚具有积极意义。

　　温县、武陟两个试点县从去年7月1日起实施医保托底救助工作后,符合救助条件共1317人,其医疗费用经基本医保、大病保险、大病补充医保、医疗救助561.3万元后,又兑现救助待遇122.4万元,报销总费用占医疗总费用95.2%,占合规费用100%。

　　温县县委书记王玲认为,医保精准扶贫托底救助工程,是一项深得民心的德政工程,进一步密切了干群党群关系。武陟县县长秦迎军说,通过医保扶贫,让患有重特大疾病困难群众和贫困家庭及时感受到党和政府的温暖。

　　“习近平总书记强调,全面建成小康社会,一个不能少。下一步,焦作市要全面贯彻落实党的十九大精神,围绕坚决打赢脱贫攻坚战主题,以实施医保精准扶贫托底救助工程为切入点,深入落实好扶贫救助各项措施,全面提升群众健康幸福指数。”党的十九大代表、焦作市委书记王小平说。

　　新时代新气象新作为。焦作就是这样,不忘初心,勇于创新,砥砺奋进。在决胜脱贫攻坚战这盘大棋局中,焦作踢出精彩的临门一脚,它以独有的方式,为扶贫这部大书撰写下属于自己的那个章回,为其他地域终结因病致贫困局提供参考。

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